様式第１号（第５条関係）
地域生活バス路線利用促進奨励金交付申請書

令和　　年　　月　　日　

　洋野町長　岡　本　正　善　様

申請者（保護者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　

　洋野町地域生活バス路線利用促進奨励金交付要綱（平成22年洋野町告示第22号）第５条の規定により次のとおり奨励金の交付を申請します。

１　交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
２　交付申請額の内訳	定期券購入金額
　　　　円×１/２＝　　　　　　円（１円未満切捨て）	
３　生徒氏名及び生年月日	氏　　名　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　年　　月　　日生	
４　学校名及び学年	学校　　　　年	
５　定期券の
内訳	区分	往　復	
	期間	１ヶ月定期　　３ヶ月定期　　６ヶ月定期	
	区間	　　　　　　停留所　～　　　　　　停留所	
６　奨励金(現金)振込先	　　　　　　　　銀行・農協・金庫　　　　　　　支店	
	口座区分	口座番号	口座名義（フリガナ）	
	普通・当座			
				
注）購入金額及び利用可能区間等定期券情報が分かる書類の写しを添付して下さい。