様式第5号(第6条関係)

墓地返還届

年　　月　　日届出　

　　洋野町長　　　　様

　次により、墓地を返還したいので届けます。	
墓地利用者氏名及び生年月日	印　
年　　月　　日　生　	
利用者住所	　	
利用墓地	場所	許可　　第　　号
　　　墓園・墓地　　第　　　　　　号	
	面積	平方メートル	摘要	　	

改葬年月日	年　　月　　日